Text: Elina Flemming & Päivi Mantere, Yrkeshögskolan Laurea och Carina Gädda & Camilla Pitkänen, Yrkeshögskolan Novia
Hälso- och sjukvård är något som berör oss alla. I och med att befolkningen åldras tar hälso- och sjukvården upp allt större andel av samhällets resurser. Enligt en prognos motsvarar utgifterna för hälso- och sjukvården år 2025 redan ca 25 % av Finlands BNP. Pengar finns det dock inte mer av, snarare tvärtom: Finland har ett underskott i statsfinanserna, och personalbristen är en del av vardagen inom vården. Samtidigt är det att värdefulla resurser hela tiden går till spillo på grund av icke-fungerande processer – och av samma orsak försämras både kundnöjdheten och personalens välbefinnande.
När det gäller hemvården har diskussionen i offentligheten i hög grad handlat om personaldimensionering samt om hur vårdpersonalens arbetstid räcker till och hur effektivt personalen arbetar. Många vårdarbetare upplever att de inte klarar av sina arbetsuppgifter under sina arbetsskift, åtminstone om man på ett ansvarsfullt sätt vill säkerställa klienternas välbefinnande. En allmän upplevelse är att arbetstiderna inte korrelerar med klienternas behov och klientantalet. Förflyttningar tar en stor del av arbetstiden, och ibland går det åt till exempel onödigt mycket värdefull tid till att leta efter en ledig parkeringsruta, vilket i sista hand går ut över klienterna.
I serviceproduktionen inom hälso- och sjukvården finns följande typiska tidstjuvar som leder till slösade resurser:
- Transport: onödiga förflyttningar (vårdpersonal, patient, varor).
- Väntetid: tiden som går åt till att vänta på att en fas slutförs och följande inleds eller på att flera hjälpande händer ska anlända.
- Fel: t.ex. bristfälligt instrumentbord, fel läkemedel, trasig apparat.
- Överproduktion: t.ex. onödiga undersökningar, för snabb leverans.
- För stora förråd: för stora partier beställs på en gång, för gammalt material, onödiga lagringskostnader.
- Rörelse: personalen förflyttar sig i onödan från ett ställe till ett annat eller letar efter arbetsredskap.
- Överprestation: personalen gör mer än vad klientens behov förutsätter och genomför onödiga aktiviteter som inte medför något mervärde.
- Potentialen i personalen: personalens utvecklingsidéer nedvärderas och kompetensutvecklingen försummas.
På vilka sätt kan utmaningen med resursslöseriet inom hälso- och sjukvården och omsorgsbranschen då lösas? Hur kan man med de befintliga resurserna bättre svara mot patienternas individuella vård- och servicebehov?
Mitt i det hela och under hård press arbetar vårdpersonalen som ska ta hand om patienterna men som inte har befogenheter att ändra på processerna och som inte har tid att stanna upp och analysera och utveckla sina egna processer och involvera nödvändiga andra parter. Här finns dock faktiskt också nyckeln till lösningen, och därför har lean börjat tillämpas som strategi för verksamheten vid många organisationer inom hälso- och sjukvården.
Följande infallsvinklar och målsättningar placerade sig högst i en enkät som gjordes på 50 sjukhus om varför de gått in för lean-metoden:
- Kvalitet och upprepade ingrepp
- Patientnöjdhet
- Arbetskraftsbrist
- Kostnadstryck
- Behov av förändring i arbetskultur
- Personalens nöjdhet
- Arbetskraftskostnader
- Patientsäkerhet
- Strävan efter tillväxt
- Jourpatienters väntetid
- Resultatmål
- Arbetsgivarens image
- Operationssalars användningsgrad
- Sänkta ersättningar
- Fördröjd utskrivning
- Patientskador
Alla dessa kan påverkas med hjälp av lean-metoden. Det är emellertid viktigt att förstå att lean inte är ett program för att effektivera verksamheten eller att skära ner på kostnader. Det är fråga om en verksamhetskultur och -strategi, där fokuset alltid ligger på kundupplevelsen samt personalens välbefinnande och engagemang i kontinuerlig utveckling och kvalitetssäkring. Syftet med verksamhetsmodellen är att göra verksamheten ändamålsenligare, förnuftigare och precisare ur klientens synvinkel.
Hur utvecklas till en lean-organisation i hälso- och sjukvården och omsorgsbranschen?
Vägen till lean-modellen är en längre process. Den förutsätter engagemang, tid, åtgärder och hårt arbete, men vägen i sig är ofta belönande och innehåller dessutom oftast snabba, motiverande framgångar. Organisationer får också gärna sträva efter att skapa en lean-modell som passar dem själva och inte kopiera och tillämpa någon annans modell som sådan.
Lean-projekten inleds ofta med en grundlig och lång utbildning för hela organisationen. Först därefter genomförs ett eller två pilotprojekt. Tanken bakom detta är att människorna först behöver veta vad lean-modellen innebär, innan de kan börja tillämpa den. Det kan dock också skapa problem i och med att kunskapen hinner falla i glömska innan den kan tillämpas, om den inte genast kan kopplas ihop med praktisk verksamhet. Därför riskerar tiden och pengarna som satsats på utbildningen att gå till spillo. Med tanke på fortsättningen är det dock viktigt med lyckade pilotprojekt.
Ett annat problem som kan dyka upp om pilotprojekten genomförs först efter utbildningen är att planen för att förnya en process är för ambitiös. Processerna bör helst delas upp i mindre delar och förbättringsobjekt, analyseras, ändras med hjälp av flera olika metoder och verktyg och förfinas ett problem i taget genom kontinuerlig förbättring och så att man lär sig av alla sina erfarenheter.
Lean kan också vara endast en kortvarig modefluga, om det inte ger bestående resultat. Därför är det viktigt att alltid fastställa rätt mätare för de saker som ska förbättras och att sedan med hjälp av mätningarna visa vad som blivit bättre, t.ex. i form av sänkta kostnader eller tidsbesparingar. Målet med förbättringarna är vanligtvis att uppnå bättre kvalitetsledning, resursallokering, ökad produktivitet, bättre produktionsstyrning eller förbättrad patientsäkerhet.
Enligt erfarenheter från Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt förutsätter en lyckad tillämpning av lean-metoden en kunnig lean-coach (oftast från den egna organisationen), motiverade anställda och engagerad ledning. Man ska identifiera ändringsbehoven, kommunicera dem väl och välja ut lämpliga utvecklingsobjekt. Det behövs också utbildning, bra facilitatorer och ändamålsenliga, multiprofessionella team som tar sig an de utvalda utvecklingsobjekten. För utvecklingsobjekten bör det också fastställas målsättningar och tidsramar. Arbetet bör alltid vara klientorienterat och kommunikationen mycket tydlig. Det kan vara bra att sammanställa en samling exempel, som man kan inspireras av och ta hjälp av det som gjorts tidigare.
Värdeflöde i vård av patienter
Det är viktigt att vården av patienter ses som ett värdeflöde (eller värdekedja) ur patientens eller klientens perspektiv. Enskilda lean-projekt, där man försöker införa till exempel 5S-metoder eller metoder för visuellt ledarskap, förblir ofta rätt begränsade, om de inte inkluderats i en större helhet och förankrats i eventuella resultat.
Ett patientfokuserat värdesflöde i hälso- och sjukvård baserar sig på en lean-modell i sex steg i vilken som helst hälso- och sjukvårdsprocess. Varje steg bygger på föregående steg.
- Läkarens arbete görs så smidigt som möjligt. Läkaren betraktas som resursen som bestämmer takten i processen. Läkarens tid borde inte få gå till spillo på grund av bristfällig information eller andra oklarheter.
- Arbetstiden på mottagningen ska koordineras så att man får så mycket utav läkarens arbetstid som möjligt. Varje team leds av en sjukskötare med ledarkompetens, och hen ansvarar för att vården av patienterna framskrider.
- Visuellt ledarskap ska införas. Det är ett lean-verktyg som gör den centrala informationen snabbt och enkelt tillgänglig för alla i form av tabeller, tecken, bilder och symboler. På så sätt kan personalen snabbt få en översikt över det aktuella läget eller den aktuella fasen i processen.
- Förenhetliga arbetsuppgifterna. Förenhetligandet gör arbetsprocesserna pålitligare och är en viktig del av kontinuerlig förbättring. Det gör välbeprövade förbättringar till gemensamma direktiv och spelregler.
- Omorganisera arbetsmiljön och undvik onödiga steg. Det här steget går ut på att undersöka hur ändringar i den fysiska arbetsmiljön kan minska resurssvinnet. 5S och spagettidiagram är bra verktyg som gör det enklare att optimera arbetsmiljön, tiden som går åt till att leta fram olika saker samt arbetsredskapens tillgänglighet och placering: redskap som används mycket ska till exempel vara nära till hands i undersökningsrummen, medan andra redskap kan förvaras någon annanstans.
- Vårdmodellen ändras. Reviderade processer skapar förbättrade patientflöden. Patientflöden vid röntgenundersökningar, fysioterapi, laboratorier och apotek kan omorganiseras och styras exempelvis till mindre enheter.
På en ortopediavdelning kunde patienternas väntetider förkortas med upp till 70 procent med hjälp av dessa åtgärder. Ortopedicentret kunde också ta emot 25 procent fler patienter. Patientnöjdheten steg till 100 procent, och medarbetarnöjdheten steg också över 25 procentenheter. Personalen på andra avdelningar bad också om att bli flyttade till ortopedienheten på grund av lean-arbetet.
Värdeflödeskartläggning (value stream mapping) som metod
Värdeflödeskartläggning är ett verktyg som ett multiprofessionellt team använder sig av för att gå igenom och synliggöra alla faser som ingår i det aktuella läget för klientens (patientens) process. En viktig del i detta är att klientens behov identifieras och att det fastställs mål för processen, vilket gör det enklare att upptäcka resurssvinn, dvs. brister i processen, och att genom en granskning av helheten identifiera funktioner som skapar mervärde för klienten. I kartläggningen ingår en tidslinje som visar aktiviteterna som patienten tar del i, parterna som involveras, väntetiderna mellan olika faser och informationsutbytet. Det identifieras problem i processen, varav en del väljs ut till framtida utvecklingsobjekt. Det är viktigt att processens olika faser granskas på plats ur två perspektiv: klientens (patient) och medarbetarens (vårdare, läkare). I samband med granskningen dokumenteras vad som sker och vad som inte sker. Användbara verktyg vid dokumentation är till exempel digital klocka, kamera, anteckningsblock, videokamera och utrustning för mobil positionering.
I följande fas gör man en beskrivning av ett optimalt tillstånd som man vill uppnå och funderar över hur det kan uppnås. Vad ska ändras och hur? Behövs det andra metoder eller verktyg? Det kan också skapas en motsvarande beskrivning av framtidens värdeflöde, som sedan jämförs med det existerande värdeflödet. Förbättringsidéer testas, och det formuleras hypoteser om hur väl de kan tänkas fungera. Det utförs tester och mätningar, som också dokumenteras. Utifrån testresultaten görs det sedan en bedömning av hur väl man har lyckats. Kunde målen uppnås? Behöver något ändras ytterligare? Behöver man göra ytterligare tester, eller kan man börja implementera nya arbetssätt?
Litteratur
- Jorma, T., Tiirinki, H., Bloigu, R. & Turkki, L. (2015): LEAN thinking in Finnish healthcare. Leadership in Health Services. 29(1), 9–36.
- Leivonen, K. (2016): Lean-ajattelun hyödyntäminen hoitotyössä. Terveys- ja talouspäivät, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt
- Maijala, R., Leino H., I., Eloranta, S., Ikonen, T. (2017): Lean-ajattelun soveltaminen, case Turun terveyskeskus. Alkuperäistutkimus. Yleislääkäri 2017 43(8). 13–18.
- Mäkijärvi, M. (2010): LEAN-menetelmä suomalaisessa terveydenhuollossa – kokemuksia ja haasteista HUS:ssa. Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA-tutkielma, Tammerfors universitet, Tammerfors tekniska universitet.
- Suneja A., Suneja C. (2017): Lean ja terveydenhuolto. Duodecim.